膀胱癌是常见的恶性肿瘤。据估计，年美国共有例新发膀胱癌患者。根治性膀胱全切术是肌层浸润性膀胱癌（MIBC）的标准治疗方式。25%的MIBC患者会出现盆腔淋巴结转移。在根治性膀胱全切时同时行盆腔淋巴结清扫（PLND）不仅可以提供准确的分期，减少肿瘤负荷，还可以显著地改善预后。临床上有多种不同的盆腔淋巴结清扫范围。
近期，澳大利亚的Perera教授等对膀胱癌的盆腔淋巴结引流及PLND在MIBC中的意义进行了一项综述，结果发表在年8月的NatureReviewUrology上。
PLND的范围PLND根据清扫范围的不同，分为局限PLND、标准PLND、扩大PLND和超扩大PLND。
局限性PLND指仅清扫双侧闭孔淋巴结。
标准PLND的范围上至髂总动脉分叉处，下至腹股沟韧带，外至生殖股神经，内至膀胱壁；具体包括远端的髂总淋巴结，髂外淋巴结，闭孔淋巴结和下腹淋巴结。
扩大PLND的范围上至主动脉分叉处，下至旋髂静脉，外至生殖股神经，后至髂内血管。
而超扩大PLND是在扩大PLND的基础上向上清扫至肠系膜下动脉根部。
图1.不同的盆腔淋巴结清扫范围
膀胱癌的淋巴结引流许多研究都发现，膀胱癌即使位于单侧，仍有15%～39%的风险出现双侧盆腔淋巴结转移。双侧闭孔淋巴结是最常见的转移部位，而腔静脉旁淋巴结和主动脉腔静脉间淋巴结是最罕见的转移部位（2.9%）。虽然大多数的淋巴结转移位于盆腔，但膀胱癌的淋巴结转移范围较广泛。有研究甚至发现41%的淋巴结转移位于标准PLND范围以外。因此，更广泛的淋巴结清扫范围也许能带来更多获益。
图2.肌层浸润性膀胱癌的淋巴结转移区域分布
盆腔淋巴结清扫的意义已有多项研究证实盆腔淋巴结清扫可以带来生存获益。一项SEER数据库的研究发现，相比未接受PLND的患者，接受PLND的患者5年总死亡率显著降低（36%：45%），5年癌症特异性死亡率显著降低（54%：65%）。随后的一项系统回顾通过对7项相关研究进行分析同样发现，PLND可以带来显著的生存获益。
由于PLND显著增加了手术时间，增加了术后淋巴漏、淋巴水肿和神经损伤后出现尿失禁的风险，一些人质疑PLND在淋巴结阴性患者中的意义。但研究同样发现，即使对于淋巴结阴性的患者，PLND仍可以带来生存获益。
一项纳入例淋巴结阴性患者的研究发现，与清扫淋巴结数目为1～5个的患者相比，清扫淋巴结数目＞16个的患者死亡率更低。这也许是由于清扫微转移的淋巴结也能带来生存获益。
总之，不管是否有淋巴结转移，在根治性膀胱全切时行PLND均可以带来显著的生存获益。其获益远超PLND相关的风险。
盆腔淋巴结清扫范围该选哪种？局限PLND
VS
扩大PLND
一项纳入例患者的回顾性分析发现，26%的扩大PLND患者术后发现淋巴结转移，13%的局限PLND患者术后发现淋巴结转移。对于出现淋巴结转移的患者，扩大PLND的5年无复发生存率更高（35%：7%）。
标准PLND
VS
扩大PLND
一项meta分析纳入了6项比较标准PLND和扩大PLND效果的研究，结果发现，扩大PLND可以带来更高的无复发生存率。在淋巴结阳性、淋巴结阴性和T3-4期的各亚组分析中，扩大PLND的生存获益均有统计学意义。因此，现有证据表明，与标准PLND相比，扩大PLND可带来显著的生存获益。
超扩大PLND
VS
扩大PLND
理论上，超扩大PLND清扫范围更广，可以起到更好的局部肿瘤控制效果。但实际上，一些研究发现，超扩大PLND组与扩大PLND组的5年无复发生存率和总生存率均无显著差异。即与扩大PLND相比，超扩大PLND并未带来生存获益。此外，超扩大PLND的手术时间更长，并发症发生率更高。
淋巴结清扫数目对预后的影响有研究发现，清扫淋巴结数目＞16个时，患者的死亡风险降低。另一项研究同样发现，与清扫淋巴结数目为1～5个或6～13个的患者相比，清扫淋巴结数目＞14个的患者总死亡率显著降低。
即对于淋巴结阴性的患者，清扫淋巴结数目越多，生存率越高。其原因可能在于PLND清除了尚未检测到的微转移病灶，从而降低肿瘤负荷，使免疫系统或化疗可以针对更小数目的肿瘤细胞。
PLND的其它预后价值除了带来生存获益，PLND还可以带来其它预后信息，例如肿瘤负荷，淋巴结密度和淋巴结包膜外浸润等。
研究发现，阳性淋巴结的数目与总的肿瘤负荷密切相关。阳性淋巴结数目越多，患者的总生存率和无复发生存率越低。
淋巴结密度指所有清扫出的淋巴结中阳性淋巴结所占的比例。传统上认为，淋巴结密度＞20%提示预后不佳。研究发现，当淋巴结密度＞20%时，患者的5年总生存率仅为8%。
淋巴结的包膜外浸润同样被认为是预后因子。一项meta分析发现，出现包膜外浸润的患者无复发生存率和肿瘤特异性生存率均显著降低。
扩大PLND的并发症一些研究发现，与局限PLND或标准PLND相比，扩大PLND并未增加围术期并发症发生率、淋巴水肿发生率和需要进一步干预的并发症发生率。与局限PLND相比，扩大PLND平均增加63min的手术时间。
指南推荐NCCN指南推荐，当施行根治性膀胱全切时，应同时行双侧PLND，范围至少包括髂总淋巴结、髂内淋巴结和闭孔淋巴结；如果可能的话，可以行范围更广的PLND，包括主动脉旁淋巴结和腔静脉旁淋巴结。EAU指南相对保守，认为「扩大PLND也许治疗效果更佳，但由于研究的偏倚，无法得出坚实的结论」。
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编辑：杨洁
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