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中医儿科临床诊疗指南·手足口病(修订)
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作者：汪受传1王雷1尚莉丽2
(1医院，南京，；2安徽中医院，合肥，)
1范围
本指南提出了手足口病的诊断、辨证、治疗、预防和调护建议。
本指南适用于18周岁以下人群手足口病的诊断和防治。
本指南适合中医科、儿科、传染病科等相关临床医师使用。
2术语和定义
下列术语和定义适用于本指南。
手足口病hand—foot—mouthdisease
手足口病是常见的d,JL急性出疹性传染病。临床以手、足等部位的斑丘疹和疱疹，口腔疱疹、溃疡，发热为特征。少数病例可发生心、肺、脑等的严重并发症。古代医籍无此病名，可参见于中医“疮疹”“疱疹”“温疫”等病证。
引发手足口病的肠道病*有20多种(型)，主要为柯萨奇病*A组16、4、5、9、10型，B组2、5、13型，以及埃可病*11型和肠道病*71型。其中普通病例多见为柯萨奇病*A16型(CoxAl6)，重症病例多见为肠道病*71型(EV71)。
3诊断
3．1病史[1]
发病前1—2周有手足口病接触史。一年四季均可发病，4—7月为发病高峰。发病年龄以1～5岁多见。
3．2临床表现[1-2]
3．2．1普通病例表现多突然起病，发热，口腔(咽、硬腭、颊部、齿龈、舌部、唇内)疱疹、溃疡，手、足部斑丘疹、疱疹，可波及臀部和臂、腿，疱疹周围可有炎性红晕，疱内液体较少。皮疹消退后不留瘢痕或色素沉着。部分病例可伴有咳嗽、流涕、痛、拒食等症状。一般可在1周内痊愈，预后良好。
3．2．2重症病例表现可发生脑膜炎、脑炎、脑脊髓炎、肺水肿、循环障碍等严重并发症。
3．3实验室检查[2-3]
血常规：白细胞总数正常或偏低，淋巴细胞和单核细胞相对增高。危重病例白细胞计数可明显升高。
病原学检查：鼻咽拭子、气道分泌物、疱疹液或粪便标本中CoxAl6、EVTl等肠道病*特异性核酸检测阳性或分离到肠道病*可确诊。
血清学检查：急性期与恢复期血清CoxA16、EV71或其他肠道病*中和抗体有4倍以上的升高亦可确诊。
重症病例可予末梢血糖、血生化检查、血气分析、心肌酶、心电图、胸部x线或CT检查，有神经系统相关症状者予脑脊液、头颅磁共振或CT检查。
3．4需与手足口病鉴别的病种[2-5]
需与手足口病普通病例鉴别的病种：水痘，疱疹性咽峡炎，丘疹性荨麻疹。
需与手足口病重症病例鉴别的病种：其他病*性脑炎，细菌性脑膜炎，肺炎，暴发性心肌炎。
4辨证
4．1常证[4-7,11]
4．1．1邪犯肺脾证前驱症状后出现口腔疱疹，破溃后形成溃疡，疼痛流涎，不欲饮食；手足出现斑丘疹，呈米粒大小，迅速转化为疱疹，疱浆清亮，分布稀疏，疹色红润，根盘红晕不著，发热，流涕，舌质红，苔薄*腻，脉浮数。
4．1．2湿热*盛证口腔出现疱疹，并迅速破溃形成溃疡，溃疡灼热疼痛，流涎，拒食；手足出现疱疹，可波及臀部、臂腿部，疱疹分布稠密或成簇出现，疹色紫黯，根盘红晕显著，疱液混浊，疱疹痛痒；可伴持续高热、烦躁、口臭、口渴，小便*赤，大便秘结；也有的皮疹稀少，体温不高，精神不振；舌质红绛，苔*腻，脉滑数。
4．2变证[4-7,11]
4．2．1邪陷心肝证壮热持续，烦躁，谵语，精神委靡，嗜睡，神昏，项强，易惊，肌肉惊跳，抽搐，恶心呕吐；疱疹稠密，疱浆混浊紫黯，疱疹可形小，或可见疱疹数少甚则无疹；舌质红绛，舌苔*燥起刺，脉弦数有力，指纹紫滞。
4．2．2邪*侵心证疱疹渐消，心胸痹痛，心悸怔忡，烦躁不宁，唇甲青紫，面白无华，乏力，多汗，四肢不温；舌质紫暗，脉微或见结代，指纹沉紫。
4．2．3邪伤心肺证身热不退，频咳，喘促，胸闷，心悸，不能平卧，烦躁不安，甚则面色苍白，唇指青紫，咯吐粉红色泡沫样痰；疱疹稠密，疱浆混浊，疱疹可波及四肢、臀部、肛周，或可见疱疹稀疏；舌质紫暗，舌苔白腻，脉沉迟或脉微欲绝，指纹沉紫。
4．2．4湿*伤络证一个肢体或多个肢体肌肉松弛无力，非对称性肢体功能障碍，肢体扪之微热，肌肉可有触痛和感觉过敏，震颤，惊惕；疱疹稠密，疱浆混浊，疱疹可波及肛周、臀部、四肢；可伴低热，呛咳，吞咽困难，跛行，后期肌肉消削，舌质红，苔*腻，脉濡数或脉数无力，指纹紫。
5治疗
5．1治疗原则
本病治疗，以清热祛湿解*为基本原则。轻证治以宣肺解表，清热化湿；重证宜分清热重、湿重，分别以清热解*、利湿化湿为主治疗。若出现邪*内陷，犯及心、肝、肺诸脏以及经络者，更当及时加强清热解*，并配伍息风镇惊、泻肺逐水、宽胸宁心、活血通络等法。同时，本病还常结合其他治法，如中成药、灌肠法、漱口法等。在使用中药注射剂时要注意观察临床不良反应并加以处理。变证患儿病情重且传变迅速，应密切观察病情变化，及早发现以及时处理，并需中西医结合治疗抢救。
5．2分证论治
5．2．1常证
5．2．1．1邪犯肺脾证治法：宣肺解表，清热化湿。
主方：甘露消*丹(《温热经纬》)加减。(推荐级别：C)[8-9]
常用药：滑石(先煎)、*芩、石菖蒲、浙贝母、广藿香、连翘、豆蔻、薄荷(后下)、石膏(先煎)、金银花、栀子。
加减：高热者，加葛根、柴胡、淡豆豉；恶心呕吐者，加紫苏梗、竹茹；泄泻者，加车前子(包煎)、苍术；肌肤痒甚者，加蝉蜕、白鲜皮；恶寒者，加防风、荆芥。
5．2．1．2湿热*盛证治法：清气凉营，解*化湿。
主方：清瘟败*饮(《疫疹一得》)加减。(推荐级别：C)[5,10]
常用药：石膏(先煎)、地*、水牛角片(先煎)、*连、*芩、栀子、知母、赤芍、玄参、六一散(包煎)、牡丹皮、贯众。
加减：偏于湿重者，去地*、知母、玄参，加广藿香、佩兰、薏苡仁；大便秘结者，加大*(先煎)、玄明粉(冲服)；腹胀满者，加枳实、厚朴；口渴喜饮者，加麦冬、芦根；烦躁不安者，加连翘、淡豆豉、莲子心；瘙痒重者，加白鲜皮、地肤子(包煎)。
若口腔疱疹多，溃疡疼痛流涎，拒食，心烦口渴，口燥唇干，小便*赤，治以清热泻脾，泻火解*，用清热泻脾散合导赤散加减。常用药：栀子、石膏(先煎)、*连、地*、*芩、茯苓、灯心草、淡竹叶、天花粉、儿茶(包煎)、葛根。
后期气阴亏虚而唇干口燥，皮肤干燥，神疲乏力，舌干少津，治以益气养阴，清解余邪，用生脉散加味。常用药：*参、白术、山药、沙参、麦冬、地*、五味子、玉竹、天花粉、知母、鳖甲(先煎)、地骨皮。
5．2．2变证
5．2．2．1邪陷心肝证治法：息风镇惊，清热解*。
主方：羚角钩藤汤(《通俗伤寒论》)合清瘟败*饮(《疫疹一得》)加减。(推荐级别：C)[4-5,11,12]
常用药：羚羊角粉(水调服)、钩藤(后下)、地*、水牛角片(先煎)、*连、栀子、*芩、石膏(先煎)、知母、玄参、牡丹皮、甘草。
加减：热盛者，加寒水石(先煎)、大*；烦躁、谵语者，加淡竹叶、连翘。惊厥者，加服羚珠散；高热神昏者，加服安宫牛*丸。
5．2．2．2邪*侵心证治法：清热化湿，宁心通络。
主方：葛根*芩*连汤（《伤寒论》）合血府逐瘀汤(《医林改错》)加减。(推荐级别：D)[4]
常用药：葛根、*芩、*连、虎杖、川芎、地*、赤芍、桔梗、麦冬、人参、桂枝、炙甘草。
加减：胸闷甚者，加薤白、瓜蒌；心悸、脉结代者，重用炙甘草，加苦参、丹参、桃仁、龙骨(先煎)。若阳气欲脱者，宜以回阳救逆为主，用参附龙牡救逆汤加减。
5．2．2．3邪伤心肺证治法：泻肺逐水，解*利湿。
主方：己椒苈*丸(《金匮要略》)合参附汤(《世医得效方》)加减。(推荐级别：D)[4]
常用药：葶苈子、桑白皮、前胡、大*、椒目、防己、人参、附子(先煎)、金银花、蚤休、车前子(包煎)、炙甘草。
加减：咯血者，去附子、椒目、防己，加水牛角片(先煎)、地*、青黛(包煎)、牡丹皮、阿胶(烊化)；若见面色灰白、四肢厥冷、汗出脉微者，重用人参、附子(先煎)，加山茱萸、龙骨(先煎)、牡蛎(先煎)。
5．2．2．4湿*伤络证治法：清热利湿，活血通络。
主方：四妙丸(《成方便读》)加减。(推荐级别：D)[5]
常用药：苍术、*柏、萆薜、防己、薏苡仁、蚕沙、木瓜、牛膝、丹参、川芎。
加减：胸闷脘痞，舌苔厚腻者，加厚朴、茯苓、广藿香；热邪偏胜，身热肢重，小便涩痛者，加赤小豆、蒲公英、忍冬藤；病久兼有瘀血阻滞者，加鸡血藤、赤芍、全当归、桃仁；震颤、惊惕者，加羚羊角粉(水调服)、钩藤(后下)、僵蚕。
急性期后湿热清而肢体萎软无力，肌肉消削，跛行，宜补气活血、强筋健骨为主，以补阳还五汤为主方。常用药：炙*芪、桂枝、*参、当归、红花、地龙、川芎、熟地*、枸杞子、牛膝、鸡血藤、锁阳、五加皮、鹿角霜(先煎)等。同时配合推拿、针灸等法治疗。
5．3中成药治疗
5．3．1口服中成药金莲清热泡腾片(金莲花、大青叶，石膏、知母、地*、玄参，苦杏仁炒)：每片4g。温开水溶解后口服，每服1～3岁1片、3岁2片，溶于50mL热水中，3次／d。如体温38．5℃时，每日4次。疗程3—7日。用于邪犯肺脾证。(推荐级别：A)[13-14]
康复新液(美洲大蠊干燥虫体提取物)：每瓶mL。口服，每服1岁3mL、1岁5mL，3次／d。用于邪犯肺脾证。(推荐级别：A)[15-17]
小儿豉翘清热颗粒(连翘、淡豆豉、薄荷、荆芥，栀子炒、大*、青蒿、赤芍、槟榔、厚朴、*芩、半夏、柴胡、甘草)：每袋2g。开水冲服，每服6个月～1岁1～2g、1～3岁2～3g、4—6岁3—4g、7—9岁4—5g、≥10岁6g，3次／d。用于邪犯肺脾证。(推荐级别：D)
蒲地蓝消炎口服液(蒲公英、板蓝根、苦地丁、*芩)：每支10mL。成人剂量：口服，每服10mL，3次／d。建议用法用量：口服，每服1岁1／3支、1～3岁1／2支、3—5岁2／3支、5岁1支，3次／d。用于邪犯肺脾证。(推荐级别：B)[17-18]
蓝芩口服液(板蓝根、*芩、栀子、*柏、胖大海)：每瓶10mL。口服，每服1岁3mL、1—5岁5mL、5岁10mL，3次／d。用于邪犯肺脾证。(推荐级别：B)[19]
开喉剑喷雾剂(儿童型)(八爪金龙、山豆根、蝉蜕、薄荷脑)：每瓶15mL。喷口腔疱疹、溃疡处，每次2喷，每日3～5次。用于口腔部疱疹、溃疡。(推荐级别：C)[20-21]
六神丸(麝香等6味)：每0粒重3．g。口服，每服1岁1粒、2岁2粒、3岁3—4粒、4～8岁5～6粒、9—10岁8～9粒、成人10粒，3次/d。敷贴用本丸碾成细末，用加工炼制的熟蜂蜜按1：1调匀成稀糊状，均匀涂于疱疹破溃后的溃疡表面，3次／d。用于口腔疱疹、溃疡。(推荐级别：C)[22]
羚珠散(羚羊角粉、珍珠粉、牛*、僵蚕、胆南星、朱砂、琥珀、冰片、石菖蒲油)：每支0．6g。以温开水调服，每服1岁1／2支、1～3岁1／2～1支、3岁1支，3次／d。用于邪陷心肝证。(推荐级别：D)[23]
5．3．2中药注射剂喜炎平注射液(穿心莲内酯磺化物)：每支2mL：50mg。肌肉注射，成人每次50—mg，每日2～3次；小儿酌减或遵医嘱。静脉滴注，成人每日—mg，加入5％葡萄糖注射液或0．9％氯化钠注射液中滴注。建议用法用量：5—10mg／(kg·d)，加人5％葡萄糖～mL中静脉滴注，最大剂量不超过mg／d。本品使用后需用5％葡萄糖注射液或0．9％氯化钠注射液冲洗输液管后，方可使用第2种药物。用于邪犯肺脾证、湿热*盛证。(推荐级别：B)[24]
热*宁注射液(青蒿、金银花、栀子)：每支10mL。静脉滴注，3～5岁最高剂量不超过10mL，加入5％葡萄糖注射液或0．9％氯化钠注射液50～mL稀释，滴速为每分钟30～40滴，1次／d。6—10岁1次10mL，以5％葡萄糖注射液或0．9％氯化钠注射液～mL稀释后使用，滴速为每分钟30～60滴，1次／d。11～13岁1次15mL，以5％葡萄糖注射液或0．9％氯化钠注射液—mL稀释后静脉滴注，滴速为每分钟30～60滴，1次／d。14～17岁1次20mL，以5％葡萄糖注射液或0．9％氯化钠注射液mL稀释后静脉滴注，滴速为每分钟30～60滴，1次/d。或遵医嘱。本品使用后需用5％葡萄糖注射液或0．9％氯化钠注射液冲洗输液管后，方可使用第2种药物。用于邪犯肺脾证、邪陷心肝证。(推荐级别：A)[25-26]
痰热清注射液(*芩、熊胆粉、山羊角、金银花、连翘)：每支10mL。成人剂量：静脉滴注，每次20mL，重症患者可用40mL，加入5％葡萄糖注射液或0．9％氯化钠注射液—mL，注意控制滴数在每分钟60滴以内，1次／d。儿童按体重0．3～0．5mL／kg，最高剂量不超过20mL，加入5％葡萄糖注射液或0．9％氯化钠注射液—mL，静脉滴注，控制滴数在每分钟30～60滴，1次／d；或遵医嘱。本品使用后需用5％葡萄糖注射液或0．9％氯化钠注射液冲洗输液管后，方可使用第2种药物。用于邪犯肺脾证、邪伤心肺证。(推荐级别：B)[27-28]
醒脑静注射液(人工麝香、栀子、郁金、冰片)：每支10mL。成人剂量：静脉滴注，每次10～20mL，加入5％～10％葡萄糖注射液或氯化钠注射液～ml，1次／d。建议用法用量：0．5～0．6mL／(kg·d)，加入5％葡萄糖注射液或0．9％氯化钠注射液中(2倍稀释)静脉滴注。本品使用后需用5％葡萄糖注射液或0．9％氯化钠注射液冲洗输液管后，方可使用第2种药物。用于邪陷心肝证。(推荐级别：C）[29]
参附注射液(红参、附片)：每支10mL。成人剂量：肌肉注射，每次2-4mL，每日1—2次。静脉滴注，每次20—mL，用5％～10％葡萄糖注射液—mL稀释后使用。静脉推注，每次5—20mL，用5％一10％葡萄糖注射液20mL稀释后使用。建议用法用量：2mL／(kg·d)加入10％葡萄糖注射液—mL中静脉滴注，最大剂量不超过20mL。或遵医嘱。新生儿、婴幼儿禁用。本品使用后需用5％葡萄糖注射液或0．9％氯化钠注射液冲洗输液管后，方可使用第2种药物。用于邪*侵心证、邪伤心肺证。(推荐级别：D)[30]
5．4灌肠疗法
羚羊角粉0．15g，钩藤10g，天麻5g，石膏15g，*连5g，炒栀子5g，大*5g，菊花10g，薏苡仁10g，全蝎5g，僵蚕10g，牡蛎15g。煎水mL。1—3岁20mL，3～5岁30～50mL，保留灌肠，1次／d，重症2次/d。用于邪犯肺脾证、湿热*盛证、邪陷心肝证。(推荐级别：B)[31]
5．5漱口疗法
*芩10g，*连10g，*柏10g，五倍子10g，薄荷15g，淡竹叶10g。煎水mL，漱口，3次／d。用于口腔部疱疹、溃疡。(推荐级别：D)
5．6针灸疗法
上肢取肩髑、曲池、合谷、颈胸部夹脊穴，下肢取髀关、伏兔、足三里、阳陵泉、三阴交、腰部夹脊穴、阴陵泉、大椎、内庭。毫针针刺或电针治疗，1次／d。或采用点灸法治疗。主穴：大椎、肺俞、曲池、尺泽、关元、气海、足三里、三阴交。每穴点灸2～4次，2次／d。用于*热伤络证。(推荐级别：D）[32]
6预防和调护[5,7]
6．1预防
1)每年的高发期做好宣传教育，提高防范意识。饭前便后、外出返回后要洗手，预防病从口入。
2)流行期间勿带孩子到人群聚集的公共场所。隔离疑似患者，密切接触者检疫21日，衣物置于阳光下暴晒。
3)要及时对患儿的日常用品、食具和患儿粪便及其他排泄物进行消*。
6．2调护
1)注意休息，保持室内空气流通，清淡而富含维生素的流质或软食，忌食辛辣、过烫等刺激性食物，饮食前后用淡盐水漱口。
2)注意临床观察，及早发现变证，并及时处理。
3)保持皮肤清洁，不能搔抓疱疹，以防继发感染。对皮肤破溃感染者，取金*散或青黛散用麻油调后外涂。
4)患儿隔离至症状和体征消失后2周。
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