压疮临床教学一 [复制链接]

压疮：临床教学一

目录

介绍…………………………………………………………………第一部分1:1

定义…………………………………………………………………第一部分1:1-2

*常见部位

压疮是如何发展的…………………………………………………第一部分1:2-3

深部组织损伤（DTI）

湿润、摩擦和剪切力影响

如何辨别压疮阶段以及DTI

压疮阶段

*NPUAP阶段系统

预防…………………………………………………………………第一部分1:4-10

风险评估

全身皮肤评估

*Braden量表

*多数风险评估表无法解决的因素（表A）

减少风险因素

最小化组织耐受性：

营养/水化皮肤护理

最小化压力、摩擦和剪切力影响

重新摆位（脚跟座椅），支撑表面，摩擦撕裂

教育

评估

治疗…………………………………………………………………第一部分1:10-15

解决根本原因

评估

*伤口评估指南

清创伤口床清洁

疼痛管理

*视觉/模拟疼痛量表PAINAD量表

敷料

评估

*PUSH工具

感染

辅助治疗

手术治疗选择

敷料选择指导………………………………………………………第二部分：1-2

压疮治疗方案（文本摘要）………………………………………第三部分：1-2

压疮治疗步骤………………………………………………………第三部分：3

疼痛表、手册教学网站…………………………………………附录A

参考文献……………………………………………………………附录B:1-2

索引…………………………………………………………………附录C:1-2

介绍

本治疗方案、程序、决策表、治疗套件和参考手册，旨在帮助各个团体加强教学材料准备，各个团体包括家庭、患者和工作人员，用于增强知识基础。实施压疮预防和治疗方案可以大大减少压疮发展以及诉讼费用。成功的指导计划应包含提醒系统、教育以及多种干预方式的工具套件。1,2已经发表超过研究文章，并且有超过十多篇是以证据为基础的预防和治疗指导，但是压疮（之前称为褥疮）仍然是全球性健康问题。2,5,6本套整合的教育内容总结了有关压疮的大量信息，并且可将其中信息投入实际应用。

历史患病率和病患数不能相互比较，因为对于压疮的定义各不相同，导致研究者参考的患者范围不同。5,7压疮会随年龄增长而更快发展。成年人中压疮最常见部位为骶骨和脚跟，并且重病特别护理患者要比其他病症较轻患者有更大风险。7大约50%的压疮为一级压疮；二级压疮、三级压疮和四级压疮所占比率逐步减少。

压疮治疗费用也是巨大的。四级压疮通常需要一年左右时间才能愈合。8除了需要接触性敷料和辅助敷料以及医护人员护理外，压疮患者还需要：伤口清洁剂、胶带、特制支撑表面、放射影像、咨询、手术（包括清创和植皮）、止痛药和抗生素。1压疮使用的设备会增加患者出现并发症的风险，并且延长住院时间。4压疮患者长时间处于虚弱状态，可能产生并发症。年在美国，压疮患者住院平均花费$37,，9但是数字并不能反映出对于压疮患者生活质量的影响或是医疗机构的声誉。

定义

压疮是由多种机械力共同作用导致的皮肤和/或深层组织损伤。根据NPUAP，“压疮损伤通常位于骨骼突出部位的皮肤和/或深层组织，由压力或压力结合剪切力和/或摩擦力造成。一系列影响因素或混合因素也与压疮有关；有关这些因素的重要性有待进一步阐明。”8这些影响因素（详见第一部分1：6表A）不容忽视——我们仅仅是没有完全理解造成压疮形成的复杂动态过程。6

压疮通常产生在身体负重最多的部位。2,4,5但是，压疮也会发生在骨骼突出或与硬物接触的部位（如插管或床栏杆）。1,4泛白的红斑部分（手指轻轻按压红色消失，但很快恢复）会在卸去负重2-3天后完全消失。10

并不是所有骨骼突出部位上或周围的开放伤口都叫做压疮。皮肤过度潮湿损害（失禁造成的皮炎或流汗过多）不是压疮，但是它们会降低皮肤弹性，容易造成患者产生压疮。1,4疱疹和念珠菌病也会被误认为压疮。Kennedy终端溃疡可能不是真正的压疮。11

压疮发展过程

当压力压迫毛细血管时，周围组织缺氧并产生废物。这会损害毛细血管壁，4导致蛋白质外流。液体总是被蛋白质吸引，所以液体从毛细血管流出，造成水肿。水肿对毛细血管壁造成额外压力，导致毛细血管闭合，比未受损组织受到更低的外部压力。组织缺氧加重，导致细胞死亡和发炎加速。4淋巴系统通常会去除细胞间隙多余蛋白质，但是受到水肿压力无法工作，所以蛋白质停留在细胞间隙，无法进行正常流动。4增加的蛋白质将液体吸引出细胞，导致细胞脱水并发炎。压力解除时，破损的毛细血管流进血液，成为血管阻塞潜在来源。4毛细血管血流受阻后，会在2-6小时内产生压疮。12

三个因素决定组织损坏是否会造成压疮：

压力强度（严重毛细血管闭合压力）

压力持续时间（健康人通常会调整负重姿势，因为组织缺氧会导致不适）

组织对压力的承受程度（厚的、水分充足的健康皮肤更能够抵抗压力，因为胶原、毛细血管和液体像弹簧一样一同工作）

不会泛白的红斑区域（阶段一）通常表明轻度损伤，可通过轻轻调整负重完全解决。11由于压力损伤导致的组织缺失属于二级、三级或四级压疮，具体根据暴露组织结构层决定。8,13

NPUAP分级系统：8

可疑的深部组织损伤

定义：由于压力和/或切力引起深层软组织损伤，导致局部完好皮肤变成紫色或红褐色或产生血泡。与周围组织相比，该区域组织疼痛、紧实、多孔隙、松软、温热或较凉。

进一步描述：深肤色个体较难察觉深层组织损伤。损伤进一步发展可能包括深色伤口床产生薄水泡。伤口可能继续发展，产生结痂。发展可能较为迅速，如果没有恰当治疗会有更多层组织暴露。

第一阶段

定义：局部区域皮肤完整，泛红没有白色，通常处于皮包骨部位。深色皮肤可能看不出泛红；但颜色可能与周围区域不同。

进一步描述：与周围组织相比，该区域可能会疼痛、紧实、柔软、温热或较凉。深色皮肤个体可能很难察觉第一阶段。这可能表明“危险”人群（即预示风险的标志）。

第二阶段

定义：真皮断层缺失表现为伤口床红粉色，浅层开放性溃疡，无腐肉。也可能表现为完好或开放性/破裂充满血清水泡。

进一步描述：有光泽或干燥的浅层溃疡，无腐肉或瘀青*（瘀青代表深层组织可能损伤）。皮肤撕裂，胶带损伤，常年皮炎，浸渍或表皮脱落情况不适用于此阶段。

*瘀青表明可疑的深部组织损伤。

第三阶段

定义：失去全层皮肤组织。皮下脂肪可见，但肌腱肌肉没有暴露。可能出现腐肉组织，但是没有遮挡住深层组织缺失。可能出现伤口下陷。

进一步描述：根据解剖学位置不同，第三阶段压疮深度不同。鼻梁、耳朵、枕骨以及脚踝无皮下组织，所以这些部位的第三阶段压疮较浅。相比而言，脂肪较多部位可能出现深度三级压疮。骨骼/肌腱不可见或不能直接察觉。

第四阶段

定义：失去全层组织，骨骼、肌腱或肌肉暴露。伤口床某些部分会出现腐肉组织或结痂。伤口通常出现凹陷。

进一步描述：据解剖学位置不同，第四阶段压疮深度不同。鼻梁、耳朵、枕骨以及脚踝无皮下组织，所以这些部位的压疮较浅。第四阶段溃疡可延伸至肌肉和/或支撑结构（如筋膜、肌腱或关节囊），可能导致骨髓炎。骨骼/肌腱可见或可直接察觉。

不明确分期

定义：失去全层皮肤组织，溃疡区域覆盖腐肉（*色、褐色、灰色、绿色或棕色）和/或伤口床产生结痂（褐色、棕色或黑色）。

进一步描述：在腐肉和/或结痂完全移除前，无法确定伤口实际深度（以及阶段）。脚跟部位稳定的结痂（干燥、粘着、完好且没有红疹或波动），可作为“身体自然（生物性的）覆盖物”，不应被去除。

深部组织损伤（DTI）

骨骼部位的压力是皮肤压力的3-5倍。4,5但是，若骨骼突出部位有肌肉覆盖，肌肉会分散压力，因而传递到皮肤的压力仅占一小部分。4,5肌肉组织比皮肤对于缺氧更加敏感。4,5,14所以，有可能深层组织产生损伤而皮肤表面并不明显。5,15深紫色并带有深部瘀青为不良迹象，通常表明深部组织损伤（DTI）。深部损伤时，若严重受损的组织死亡，该区域会破裂，形成凹陷伤口，露出骨头。8一些研究表明当深层组织由于压力严重受损，会在两天后出现明显的溃疡。2

潮湿、摩擦和剪切力的影响

压力是压疮的主要成因，但是摩擦和剪切力以及过度潮湿（或干燥）都会造成皮肤脆弱，易受损伤。1湿度增加会导致摩擦增加。4,16摩擦会造成皮肤灼伤，而不是压疮。4受摩擦影响的患者一般依靠重力作用活动，或者依靠拖拽力，这样会由于剪切力造成深度损伤。13剪切力通过拉伸血管，而非压力对其产生伤害，并且会导致不同水平组织连接断开，导致深层的类似于压疮的伤口。4剪切力造成的发炎导致严重内部压力，所以皮肤表面的伤口看起来状况良好，但是深层的损伤程度较大。13

压疮阶段：

常用的压疮阶段划分系统是由美国国家压疮顾问小组（NPUAP）制定。5近年来，该阶段划分系统进行发展，年重新修订，划分为四个阶段并添加了“不明分期”和“深部组织损伤（DTI）。”8目前EPUAP（欧洲）和APUAP（澳大利亚）阶段划分系统十分相似，尽管EPUAP包含DTI和四级压疮分类。8,17NPUAP为DTI建立了额外类别，以鼓励进一步研究和进行积极的早期干预，包括解除负重和缺血再灌注，这样缺血和损伤的组织有可能得到“抢救”，而不是进而恶化形成全层伤口。8在欧洲使用术语是“等级”而非“阶段”，但是两者可以互换，因为对于一些医生来说可能有些障碍，“等级”或“阶段”分数值越大可能表示伤口越严重。11实际来说，阶段划分并不代表压疮的严重性。5重要一点是，压疮并不一定从一个阶段发展到另一个阶段——不同阶段压疮可能有不同成因。8,13,18有些包含黏膜，即具有独特深层组织的压疮阶段划分正在进行整理。11

一级压疮和深层组织损伤判断指南：

辨别一级压疮和深层组织损伤需要一些技巧，尤其是对于深色皮肤患者来说。8准备工作包括使用便携尺测量皮下压力损伤，但是暂时不可行。19检查非泛白的红肿方法是将手指轻轻按压10秒，放开后检查皮肤颜色变化。17如果皮肤颜色没有恢复变浅说明压疮正在开始形成。%一级压疮患者有问题区域会显示出温热或者较凉现象。5检查皮肤温度变化（更热或更凉）或者感觉变化（疼痛或刺痒）可帮助医生查看深色皮肤患者的一级压疮情况。5,7也可以使用超声检查深色皮肤一级压疮情况。5非泛白红肿表明由于血管缺血性损伤血液流入组织。这必须与深层组织损伤区分开来，深层组织损伤组织多孔或变坚硬（过度紧实），触碰时可感觉到。於伤（由急性创伤导致，而非长期压力）部位变色延伸至皮肤表皮层，而与压力相关的深层组织损伤中，皮肤外层色素可能没有变化。11

臀部瘀青示例

脚跟深层组织损伤示例

预防

预防压疮有两点需要注意：增强皮肤健康，促进组织承受力和减少皮肤过度压力、摩擦、湿润和剪切力（详见减少风险因素）。这可通过正式的、证据为基础的压疮预防计划完成，通常包括：4

风险评估，如Braden量表（也可以使用Norton,Waterlow和BradenQ量表）

系统皮肤评估

减少风险因素

患者、家庭和员工教育

评估

引入正式的风险评估项目并保护预防方案风险等级可以明显降低医疗机构压疮患病率和严重程度。5医院协会（NJHA）压疮联合会展示在方案实施第一年个参与机构压疮患病率降低30%，并且第二年年底报告时一些机构显示70%的发病降低率。20

风险评估：

对所有患者实施所有已知的降低风险干预是浪费成本的。4,5,21缺乏正规工具时，医生通常只在风险最高时进行干预。22使用风险评估量表可以节约成本因为此时干预可以针对实际所需。1,21以评估为基础的干预措施可以明显降低压疮发病总数以及压疮严重程度，并且大大节省开销。21,22护士了解患者情况下，仅需30秒即可完成风险评估。4

Norton量表是压疮风险评估的第一个量表。使用简便，但是会过度预估风险。1,4,7Braden量表在区分高低风险患者方面表现十分出色。1,5,6,22,23BradenQ是为儿童患者打造的量表。4,7Waterlow量表比其他量表测量更多参数，但是不会像Norton量表和Braden量表那样明显区分高低风险患者。7,24,25所有量表均适用于RNs，职业护士和助理需要额外培训才能精确使用量表。1,47,21RNs无法直接对患者日常活动进行观察时，非专业人员应该学习如何使用量表设置。21网络培训Braden量表使用效果极佳。5,26

所以患者入院时、情况发生变化时以及在以下间隔都应该进行正式的风险评估：

急症护理：每24-48小时，

重症护理：每24小时，

家庭护理：每次护士查看时，

长期护理：第一个月每周，之后每月或每个季度。4,5,17,27

长期积累患有压疮的患者96%在入院三周内进行评估，所以护理人员在这期间应该格外注意。1,5,28患者图表中应包含勾选表格提醒医生按时进行风险评估。15

Braden量表目前是用于评估压疮风险使用最广泛的量表。22,29压疮风险的六项主要相关因素都有对应数值。21强烈或长期压力下感官知觉缺乏、物理活动减少以及活动性的测量。皮肤过度暴露于湿润环境、营养降低以及摩擦力剪切力问题、组织对压力承受程度。21前五项参数评分1-4。摩擦力和剪切力评分1-3。较低分数表明较高风险。22总分是6-23。起初分数16表示压疮风险增高，18目前是所有老年人群能够接受的评分。5,21,22,29

风险评估量表应该是评判而非取代护士对于患者风险的临床判断，并且基于详细问题进行预防措施。5,7,17,27,30,31

评估患者压疮产生风险时，需要将个性化风险因素和风险评估分数结合考虑。1,18,28所有卧床或依靠座椅患者以及无法独立更换姿势患者，根据NPUAP均为具有压疮风险患者。32年长、提问增高和低血压都是压疮最严重的额外风险因素。1,5,18,33

所有风险评估不会考虑导致压疮发展因素。见第一部分1:6表A，有些因素可能不会被考虑。

风险评估的目的不仅仅是给患者打分，判别哪些患者容易产生压疮。5,14风险评估是衡量每个患者必须解决的问题，进而降低患者产生溃疡的风险。5,14,15

Braden量表中对于感知、活动性和活动的干预包括使用时和的支撑表面（包括脚跟保护）和翻身时刻表。21,30对于潮湿、营养和剪切力等问题的处理更加直接。21视觉提示，如图表上标记、贴纸，ID板或房门可以提醒护理人员患者压疮风险增高。15

感官知觉

反应能力——与压力相关的不适感

1.完全受限

对于疼痛刺激无反应（无抱怨、畏缩或大喘气），原因是意识水平降低或使用镇定剂或身体大部分疼痛感觉受限

2.非常受限

只对疼痛刺激做出反应。

无法表法不适（只能表现抱怨或不安）或感官机能受损，身体大部分疼痛和不适感觉受限

3.轻微受限

对于言语指令有反应，但是不能保持沟通状态。或有部分感官机能受损，限制疼痛感受，或者1或2个肢体感觉不适。

4.无损伤

对言语指令有反应。无感觉障碍，感觉能力和言语表达不受限。

湿度

皮肤暴露在湿气中程度

1.总是湿润

由于汗渍/尿液等皮肤总是处于湿润状态。

2.非常湿润

皮肤不总是处于湿润状态，但通常也是潮湿。

每次活动都要换床单。

3.偶尔湿润

皮肤偶尔湿润，大概需要每天更换一次床单。

4.几乎不湿润

皮肤通常干燥，只需正常进行更换床单。

活动

身体活动程度

1.卧床不起

卧病在床

2.长期依靠座椅

几乎无法行走。无法承受自身重量，并且/或必须依靠座椅或轮椅。

3.偶尔行走

白天偶尔行走，但只能短距离行走，在有帮助或没有帮助情况下。大部分活动在床上或座椅上。

4.经常行走

每天至少室外行走两次，室内行走至少每两小时一次。

活动性

更换和控制身体姿势的能力

1.完全无法活动

在没有帮助情况下无法进行任何微小的身体或四肢位置调整

2.非常受限

有时轻微变换身体或四肢位置，但是无法独立进行较大活动。

3.轻微受限

可以经常独立进行身体或四肢活动，但是活动幅度小。

4.不受限

在没有帮助情况下可进行大幅度位置更换。

营养

食物摄取模式

1.非常缺乏

从来没有完整进餐。进食几乎没有超过提供食物的1/3。每天食用2次或更少蛋白质（肉或奶制品）。很少饮用液体。不使用液体膳食补充剂或禁食和/或保持依赖液体或注射超过5天。

2.十分不足

几乎没有完整进餐，通常只进食提供食物的1/2。每天蛋白质摄取包括3次肉类或奶制品。偶尔使用液体膳食补充剂或使用不足量液体膳食或胃管喂食。

3.充足

进食超过提供食物的一半。每天四次蛋白质摄入，包括肉类和奶制品。偶尔拒绝进食，但通常会进行补充，或使用胃管喂食或肠外营养养生，可以满足大多数营养需求。

4.极好

几乎每顿都进食。从不拒绝进食。通常进行四次或以上肉类和奶制品摄入。偶尔两餐之间进食。不需要膳食补充剂。

摩擦和切力

1.问题

活动时需要中度或大量帮助。无法在不摩擦的情况下离开床单。经常滑落床或座椅，需要很多帮助回到原位。痉挛、挛缩或躁动会导致摩擦。

2.潜在问题

活动有些费力或需要协助。活动时，皮肤可能轻擦到床单、座椅、保护装置或其他设备。大多数情况可以在座椅或床上保持很好姿势，偶尔滑落。

3.无明显问题

可独立在床上或座椅上活动，活动期间有足够力气支撑。可在床上和座椅上保持很好姿势。

皮肤系统评估：

所有患者的入院评估应包含一套完整的皮肤评估。15,30急症护理患者中三级和四级压疮只有在立即录入该评估后才能进行医保（Medicare）或医疗补助（Medicaid）报销。15在急诊室（ED）等床位患者应该在由ED护理人员帮助完成该评估。

日常皮肤评估应该由具有风险患者在方便时候进行，如洗澡时、穿衣或帮助患者时。4,15,17,27全面的皮肤检查应该移除所有器械设备和衣物。4对于患者特别容易破损的皮肤区域应格外注意。4,17

同时也告知家属或其他护理人员，若发现皮肤变化应及时汇报。4

所有关于皮肤完整性的变化都应该记录并且及时与相关工作人员沟通，进行干预。15

日常皮肤评估应该包括：

皮肤完整性和损伤，

脱水/湿润（包括皮肤完整性检查水肿和脱水情况），

温度，

异味，

肌理，

颜色（非常重要——需要在良好灯光环境下），

指甲，

头发

表A

根据大多数风险评估表，未解决因素如何促使压疮形成：

老化导致皮肤营养交换降低，并且由于皮肤网脊和血管及淋巴管萎缩导致对于剪切力承受度降低，1,34真皮层厚度降低，1,34皮下组织层和肌肉组织层萎缩导致骨骼突出部位4缓冲垫缺失和系统性改变。1,4,5,18,34

体温增高（发烧）增加组织对氧分需求。1,4,5,18,28嗜中性粒细胞静止需氧量比上皮细胞高30倍。4胶原合成也会受到温度的不良影响。35

低血压（收缩压低于，舒张压低于60）1,28会降低毛细血管闭合压力并导致血液从皮肤流回重要器官。1,4,5

手术台上时间过长或低血压时间过长会使患者由于皮肤血流量降低而产生压疮。4对于急性肾衰竭严重患者的压疮可能无法预防。34

血流动力不稳定使得患者翻身有危险，大大增加了压疮发展的风险。34

压疮常伴有疼痛和心理应激反应，1,22特别是儿童，因为压力促进皮质醇释放，可能造成胶原退化干扰营养物质进入皮肤。4压力也会明显增加感染率并延缓伤口愈合。36

任何原因导致的血液粘度增加（通常为脱水或服用药物）都会降低组织承受能力。14

吸烟会影响脊髓受伤患者产生压疮。4,18吸烟改变胶原合成并降低组织血流量。5,35

疤痕区域仅有正常组织张力强度的40%8所以特别容易压力受损。1,4

痉挛会降低患者活动性，使其翻身困难。这增加了压疮形成的风险。18对于压疮患者在实行皮瓣手术之前应优先考虑挛缩缓解手术。1

痉挛和外部支架和器械，尤其对于儿童来说，31会增加患者由于长期或反复接触硬物而形成压疮的风险。5

肥胖会导致行动不便并且医护人员很难帮助患者翻身。4,37同样，脂肪组织血流循环相对较差。37

糖尿病影响组织血液灌注，5影响胶原合成，35降低足部感知并增加压疮风险。18

降低风险因素：

根据风险评估工具判定的不足可以作为指导，以解决、降低或补偿风险因素。4,17例如，风险评估工具测量出营养缺失时，应该给予患者更多营养帮助其体重和蛋白质增加到健康水平。4,17仔细解决发现的风险因素，通常可以预防压疮，甚至包括高风险患者。17,39但是这并不会完全消除或补偿所有风险因素，并且有时这样做对患者来说并不是最佳选择；因此有些压疮在所难免。6,8,34患者有权选择治疗方法；34患者护理必须具有灵活性。就像其他器官一样，皮肤也会衰退。34不可避免的皮肤衰退和可预防的压疮之间的区别可能就在于患者的整体健康情况。34如果经过适当评估、干预和记录压疮仍旧发展，说明该情况下压疮不可避免。34

增强组织承受力步骤：

优化营养和水分含量：

大多数三级和四级压疮患者前白蛋白水平较低、体重较轻，并且摄入的营养不足所需。4营养摄入不足，尤其是蛋白质摄入不足以及无法自理进食以及体重减少都是压疮发展的独立指标。1,4,29体重减少30%导致压疮发展，并且无法愈合。35化验值对于评估和干预很有帮助，但不是必须要求。35期间监测患者体重，并根据蛋白质营养不良评估水肿情况，这是最可靠、性价比最高的判定患者是否患有压疮高风险的方法。35,40

血清白蛋白和体重减轻表明健康状况较差，但不一定和营养摄取有关。4进行压疮风险评估并确认为营养不良的患者应咨询营养师，确定导致饮食不健康的原因，如咀嚼或吞咽困难或没有得到足够帮助。30,35职业物理师可以开发新的设备帮助患者自行进食。由牙齿问题或口腔疼痛引起的咀嚼问题可以进行矫正。语音语言病理学家可对有吞咽困难的患者进行评估并提出建议，从而改善其营养和水分状况。

蛋白质水平低会降低对感染抵抗力，导致水肿，进而减少氧分进入组织。4,35蛋白质摄入超过每日营养推荐量（RDA）的%可能会保护防止压力损伤，28但是需要在服用超过RDA%剂量前进行肝肾功能评估。21压疮渗液引流导致氮损失可能会增加对蛋白质的需求。35压疮患者建议每天服用体重每kg1.25-1.5g的蛋白质。4,35,41成年患者渗液引流较多时42需要每日补充2.4g/kg蛋白质，儿童患者可能需要更多。43由于静息代谢率较高，建议压疮患者每日热量摄取为40kcal/kg。4,35,41肥胖患者可能患有营养不良，仍需蛋白质进行伤口愈合，所以伤口闭合后需要进行减肥餐食。4

若口服摄入不可行，建议进行肠道（胃管）喂食；这比全肠道外营养（TPN）对患者来说更健康。42如确认缺失可补充适当的多种维生素矿物质，但是没有缺失时，并没有证据显示多少药物剂量可以防止压疮。35实际上，锌补充超过40mg/每天会增加患有压疮的几率，可能是因为干扰铜吸收引起。35无证据显示补充精氨酸或谷氨酸盐可以防止压疮或加速压疮愈合。35

给予低组织氧灌注的压疮患者以液体补充可以增强其组织含氧量。4,44再灌注可以帮助受到DTI损害的组织得到缓解。8渗液伤口、发烧和悬浮床可能会造成脱水。35若患者本身容易脱水，护理人员应提醒患者多喝水。15,32

皮肤护理

由刺激物、摩擦或潮湿导致的皮肤损伤更容易受到压力或剪切力造成的破裂。5香皂和热水可将皮肤天然润滑剂去除从而使皮肤干燥，并且香皂会提高皮肤pH值，使皮肤更容易受损，所以尽量避免使用香皂。4会阴部位皮肤护理产品应该是无刺激性、无致敏的，且pH值均衡。1两家长期护理机构记录了使用皮肤护理方案过程，其中包括使用沐浴露和护肤剂。45一级和二级压疮发生率降低并且愈合时间减少。45一些老年患者沐浴次数不频繁，可能会更好——不时涂抹乳液也更有益处。5干燥皮肤个体应该按时涂抹不致敏保湿露。17避免在受压力区域进行大力气按摩，因为这样会进一步损伤脆弱的毛细血管。4,5,15

应该使用pH平衡清洁露为失禁患者进行快速温和清洗。4,5导尿管只能短期使用。4失禁最好的解决方式是通过肠道或膀胱项目。5,21失禁无法解决时，可采用局部隔离，吸收垫，储存袋设备以及粪便密封系统防止皮肤受损。4,21,32避免使用加厚垫；这会抵消支撑表面的作用。失禁患者患有真菌感染和潮湿引起的病变以及压疮几率高，所以应该每天对其皮肤进行仔细评估。4应该恰当包裹伤口，覆盖所有渗液区域。21应该查询出汗原因，并且仍未解决时考虑更换支撑表面。21不推荐使用粉状吸收剂，因为这可能积攒在皮肤皱襞中并导致损伤。21

减轻压力、摩擦力和剪切力导致的损伤步骤：

通过改变姿势以及使用适合的支撑表面进行压力重新分配，可以减少压力持续时间和压强，从而帮助预防压疮。4摩擦力和剪切力问题同时也必须解决。所有的干预措施应该清晰记录在患者病历中。27重要的是将具体危险和正确措施进行匹配。例如，长期依赖座椅的患者需要在座椅上安放压力分配的设备，但不一定需要在床上放置该设备。护理专家可能会忽略对于年轻并且看起来健康的瘫痪患者的照顾，认为他们不需要压力减轻床或设备，但是对于这些患者压疮十分常见，并且可能是致命损伤。

更换姿势：

对于大多数个体来说，都希望保持正常活动水平和移动范围。27康复项目可以帮助实现这些目的。32无法进行活动的患者可由医护人员帮助更换姿势。7,32一项研究中，一晚上自行活动少于20次的患者中，90%产生了压疮。18

根据报销标准，支撑表面分为1，2，3组。4,5

*组1是为静态，而不是动态。5

*组2包括波浪气垫和较密实气垫。5

*组3仅包括悬浮床。5

技术不能代替好的护理。1即使使用最高级的支撑表面也需要翻身。4指导中说明，如果使用组1支撑表面，患者需要至少每两小时翻身，如果使用组2或组3支撑表面至少每2-4小时翻身。4,7若没有其他办法，高风险患者需要更频繁翻身。4,5,15即使血液动力不稳定患者也可以在臀部和肩部稍微更换姿势，防止在某一区域压力时间过长。度侧躺会对股骨粗隆产生较强压力，所以应该改成30度侧躺姿势。4,5,17,37患者也可以俯卧（脸朝下），但是需要使用垫子才能更加舒适。1应该使用枕头或楔型垫支撑患者，防止骨骼区域如膝盖或脚踝相互触碰。4,18必须支撑脚部防止足下垂，5并且也需要防止膝盖过度伸展。需要确保用来保持姿势的枕头和楔型垫不会影响到支撑表面压力分配。27大的膜下可能会产生压力损伤（腹部脂肪组织）。37肥胖患者更换姿势时，应该注意进行该区域的姿势更换，确保侧卧时其下方空气流通。37帮助患者更换姿势时应剪切力最小。27

帮助患者改变姿势应该是医疗机构压疮预防措施中最贵的一项，因为这里包含了高的人力成本。23使用风险评估并做日程表可以避免不必要的姿势更换，帮助控制成本。23使用常规日程表可帮助工作人员更容易看出患者是否需要更换姿势。4但是，如果只是死板执行日程表并不足以预防压疮，因为这可能与患者所需相违背。5医护人员必须帮助患者解决问题，有些患者自身可以活动，但可能由于服用药物或其他原因受限，或是因为害怕疼痛以及对于一些设备不熟悉而需要帮助。

脚跟：

脚跟特别容易产生压疮，因为其表面区域小，缺少皮下组织作为缓冲。15糖尿病患者容易患有脚跟压疮，所以护理人员应该特别注意帮助这类患者释放脚跟压力。4脚跟和肘部保护用品旨在减少摩擦力和剪切力，但是可能不会帮助分散压力。20护士通常将手术手套灌满水放在患者脚跟下，以分散压力，但是这种简易的设备可能会比标准垫子产生更多压力。5一些产品可以用来分配患者脚跟直至小腿之间压力，但是使用枕头或折叠的毯子垫高可能更有效。4,5应该注意分散小腿肌肉表面的压力，防止跟腱受损。5,46

座椅：

长期依赖轮椅患者经常会在坐骨和隆起部位产生压疮，而不是骶骨部位。无法自行更换姿势的患者应该至少每一小时起立，或者将腿部抬高或放低。4,5,32可活动的患者应该学会将自身抬离座椅表面27或每15分钟调整重心。4,5,17,27

记住：起身或调整重心时要先锁住车轮

同时应该使完全依赖座椅的患者使用恰当的压力分散座椅。4,47圆圈形（“甜甜圈”）坐垫无法提供足够的压力分散来预防压疮，4所以不应该使用。在座椅上无意识的活动可能导致摩擦力或剪切力损伤，所以坐垫应该根据患者情况裁定，要保证稳定且减少压力。4,17应该咨询物理师和职业医师有关坐姿角度和姿势调整。5,17严重患病人群应该限制坐立时间，一般每天不超过2小时。27

支撑表面：

支撑表面定义是垫子、垫子替代物，覆盖或坐垫，旨在调整组织承重、微气候或其他治疗功能。48有三种压力分散方式：浸入式，将压力分散到大的区域，环绕式，允许垫子适形符合身体部位以及使用环形器械定时转移压力。4这些因素受到垫子软硬度和厚度以及表面灵活程度影响。4波浪和脉动压力器械和连续横向转动治疗床可通过调整体重分散压力。4由于缺乏相关标准很难评估和比较支撑表面。48NPUAP已经发展出统一术语，并计划发展身体支撑表面的测试方法以及报告要求。48暂时还没有任何一家支撑表面品牌显示出预防压疮的优越性。4,49例如，羊皮会增加舒适性并减少剪切力，但是不会分散压力。4

应该为每位有潜在压疮风险的患者使用压力分散支撑表面，医院垫子，包括在手术室也要使用。4治疗性支撑表面适用于三级或四级压疮患者，放在一些削面上部。4支撑表面不会省去更换姿势的必要性。4长期依赖座椅的压疮患者应该限制坐立时间并且使用压力分散设备。4测量支撑表面厚度可以将手放在其下方；向上推一英寸方可触及到患者身体。50对于体型较大患者使用特制床或座椅，这些患者通常重量超过磅。（kg）。37

评估床和支撑表面结合使用需要考虑的问题：

患者使用该床/支撑表面是否舒适？4

是否产生噪音影响患者？4

是否对患者来说过热或太凉？4

是否能保持患者皮肤干燥，还是过于干燥？4

是否符合患者身高体重？4

该系统是否安装、使用、储存、清洗以及保存方便？4

患者改变姿势是否困难？4

是否在没有帮助情况下患者上下床受限？4

是否会对某些患者造成困惑？4

该系统是否会造成凹陷、损伤或使患者跌倒？4

患者是否能承担该系统（包括电费）？4

患者使用该系统报销难易度？4

使用该设备时患者是否产生新压疮？或者患者伤口是否改善？4

摩擦力和剪切力：

除了分散压力，一些支撑表面也会减少压力、剪切力、水分以及皮肤温度，进而减少患者皮肤破损的危险。4为最小化剪切力，仅在必要时将头抬离床面30度；5,14,15,21通常每餐之后一个小时左右便可恢复。4,14即使支撑表面的设计可以减小摩擦力，也不应该将患者在其表面进行拖拽——应该使用恰当方式抬起，比如抬起床单。4,5,15,21,37如果使用吊架，一些患者可能会自行安全抬离床面并重新躺回，21,37或者是床暂时摆成特伦德伦伯卧位。减少摩擦力和剪切力的垫子可通过包裹床单增加粗糙纹理，可吸收更多水分，否则会过松或过紧。

教育：

Meehan在年指出“目前”责备、羞耻以及罚款体制对于该话题的交流造成阻碍，并且也没有使得压疮患病率降低或是增进其愈合。6年，Pieper指出责备和罚款仍旧不奏效；她指出需要团队工作法。4非常成功的按时对长期护理质量改进项目增进了注册助理护士（CNAs）和职业护理人员之间交流，从而提供更有效的压疮风险早期警告系统。51,52通过建立“文化数据”，在实行的第一年11家护理中心的压疮发病率平均降低了33%。51

真正理解原因后才能更好预防问题。4压疮发病率过高往往与知识匮乏有关。5教育项目必须涉及到护理人员的所有阶层，并且要包括患者本身、护理中以及其他家庭成员。教育项目应包含压疮起因、不同影响因素的重要性、预防措施（包括营养方面）以及治疗原理。4,17,30,32教会脊柱受损患者自行护理能够大大减少其患有压疮的风险。对非临床人员进行压疮教育也会改善效果；因为这些人员了解自身工作会对患者健康造成直接影响，他们会提高自身服务质量并且在发现问题时提醒医护人员。53,54

指导和程序是非常有效的工具。7,21其中一种执行方法就是建立一个多学科皮肤护理团队，包括护理科、外科、饮食部门、家庭健康、社会服务、物理疗法以及放射部门，并带有一位医疗人员作为顾问。这些团队任务是在机构内传播知识和工作热情，评估并挑选性价比高的产品，并收集数据以及客户相关*策。17,21这样可以施行预防措施，减少超过50%的压疮发病率，同时降低压力分散的成本。21

医院洗会（NJHA）的压疮合作在不到两年时间内在家机构降低压疮发病率70%并且降低压疮传播几率30%。15该项目强调改变机构文化以支持压疮情况减少。15同时也采用教育项目和电话会议对合作项目的护士进行教育。15本文档结尾有网站列表，可以下载教育资源，并且大部分免费。五百万人计划包含对于儿科和乡村设备的特别支持。

待续